Pré-inscription - Ecole de conduite DEFI GENAY

Formulaire de pré-inscription

Nom (complet)

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Commune

Code postal

Téléphone mobile

Téléphone fixe

Adresse mail

Permis demandé

Permis voiture Permis AM Permis bateau

Portez-vous des lunettes ou des lentilles ?

Avez-vous un problème médical qui puisse nécéssiter une visite médicale en préfecture ?

Avez-vous déjà fait une demande de permis de conduire dans une autre auto-école ?

Avez-vous déjà un permis de conduire ? (une autre catégorie ou un permis étranger)